【临床】2019考点总结---消化系统（14）-银成医考广西分校
三十.消化道大出血（3分）
1.定义：消化道出血＞1000ml为大出血，里屈氏韧带为界分为上下消化道；
2.上消化道出血3大病因：
1）消化性溃疡占50% (最常见）
2)肝硬化食管静脉曲张占25% （快、猛、急）
3）急性胃炎（应激性溃疡）；
3.临床表现：呕血黑便，临床表现取决于出血的速度和量；
4.体征：肠鸣音亢进
执考记忆口诀：“一休哥”“六神花露水”
黑便：50-100ml:大便隐血阳性：5ml:＞400ml——出现全身症状:呕血：250-300ml:休克：1000ml神志不清: 600ml剧烈呕吐后出血——喷门粘膜撕裂综合征
5.实验室检査：
①上消化道出血确诊——急诊胃镜；下消化道出血确诊——急诊肠镜；
②区分上下消化道出血——血尿素氮BUNt＞8为上消化道出血，不高就是下消化道出血；
③禁做检查——钡餐；
6.治疗：积极补液、补充血容量，抗休克；Hb＜70,考虑输血；如果呕血不止，必须输血那由多之轨迹鞠兴浩。
1）消化性溃癌、急性胃炎引起的出血：首选最佳治疗—急诊胃镜止血，次选PH止血；引起大出血—胃大切
2）肝硬化食管静脉曲张：首选——急诊胃镜止血；次选——生长抑素奥曲肽或者血管加压素（高血压、冠心病禁用）三腔二囊管——最有效或最紧急或反复大出血的止血措施；
三十一.腹膜炎症（腹膜没腺体）（助理不要求）
1、腹膜：①壁层腹膜——体神经支配——对痛觉敏感
脏层腹膜——交感神经、迷走神经支配——对牵拉敏感
②脏层腹膜和壁层腹膜之间为腹膜腔，有75-100ml液体，起润滑作用；是双向性的半透膜，面积与人体表面积大致相等，由间皮细胞组成。
③能够分泌淋巴细胞、巨噬细胞，能吸收血液、积液、毒素，能防御外敌入侵黄颊山雀，能自身修复，一定无免疫功能。
2、急性化脓性腹膜炎分类:
分类
致病菌
病因
特点
好发
原发性腹膜炎(自发性）
肺炎球菌、溶血性链球菌【两个球】
无明确病因（除肝硬化大肠杆菌引起的）
肝硬化腹水属于原发
儿童
继发性腹膜炎(最常见）
大肠埃希菌最多见
阑尾、胃肠道穿孔最常见
症状中毒性强是因为——混合感染！
3、继发性腹膜炎临床表现：
①最主要表现——持续性剧烈全腹痛，严重腹膜刺激征平嶋夏海。腹痛在原发部位最为显著；
②腹膜病人出现腹胀——说明病情严重；
③肠鸣音减弱或消失撒旦僵尸女。
4、实验室检查：金标准/确诊---诊断性腹腔穿刺；有穿孔的——首选立位腹部平片
5、治疗：
①体位：半卧位（引流液体到盆腔，减少毒素吸收）
②抗生素治疗：针对致病菌选用敏感抗生素，如第3代头孢或喹诺酮类；
③绝大多数继发性腹膜炎：症状重、发展快——经发现立即手术治疗费高云，右旁正中切口；
④腹膜炎出现体克：立即手术探查；
⑤腹膜炎病人手术在关闭腹腔前：不要在腹腔内使用抗生素侍魂零，以免粘连，应选择生理盐水反复冲洗。
6、并发症：
腹膜炎病史或腹部手术史+发热腹痛+呼吸活动受限或減弱:——膈下脓肿题眼无手术史、腹膜炎史的膈肌抬高——细菌性肝脓种
有手术史、腹膜炎史的膈肌抬高——膈下脓肿
①膈下脓肿：必须有腹膜炎病史或腹部手术史
临床表现：发热、上腹痛，呼吸活动受限或减弱；
X线——膈肌抬高天使寄宿者，肝浊音界扩大；
治疗——经皮穿刺置管引流，必须负压吸引，防止脓液进入腹腔加重感染。
②盆腔脓肿：中毒症状轻，里急后重，下坠感；
首选检查——直肠指诊；
治疗：脓肿较大一切开引流；已婚妇女——后穹窿穿刺引流；抗炎用三代头孢！
结核性腹膜炎
1.病因：结核杆菌弥漫性感染，起病缓慢。
2.感染途径：主要是腹腔结核病灶直接蔓延，继发于肠结核。
3.好发：青年女性---男：女=1: 2;
4.分型：①粘连型一最常见，形成腹部肿块，常导致肠梗阻；
②渗出型--可见腹水渗出；
③干酪型一最严重礼泉天气预报，千酪性坏死，形成痿管。
5.临床表现：①结核中毒症状——低热、盗汗、消瘦、乏力；
②腹痛、腹水、腹部肿块；
③腹壁柔韧感-——揉面感（最典型体征）；
执考记忆总结：
低热、盗汗+腹水=结核性腹膜炎低热、盗汗+腹部肿块=结核性腹膜炎
6.并发症：粘连型最常见---肠梗阻；可以发生发射性呕吐。
7.实验室检査：
①腹水常规检查（首战气凌神选）：为渗出液，草黄色；ADA＞5,提示结核性。腹水常规检查目的可确定腹水性质②腹水培养检查：阳性率极低。即使最敏感的腹水动物接种检查也只能确定结核性腹膜炎，不能确诊。③确诊/最有价值的——腹腔镜腹膜活检；
8.治疗：①首选抗结核；如果病情严重可加用糖皮质激素②4种抗结核药合用