【临床】30种临床紧急情况处理示范！医生都转走！-通博医学教育谈书墨
示例15：门脉高压上消化道出血
主诉：反复黑便三周，呕血一天。
病史：男，45岁，三周前，自觉上腹部不适，发现大便色黑，1-2次/天，成形。一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，随之排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml。
既往史：有“肝硬化”病史。
处理
初步诊断：门脉高压上消化道出血。
鉴别诊断：胃十二指肠溃疡出血，胃癌，肝癌，胆道出血。
主要诊疗措施：
1、抗休克、根据血压情况补充血容量；
2、禁食、卧位休息，保持呼吸道通畅必要时吸氧；
3、严密观察出血量、神志、面色、心率、血压、呼吸、红细胞和血红蛋白浓度等变化；
4．备血；
5、药物止血：血管加压素0.2U/分静滴或生长抑素/奥曲肽：首剂100ug静脉注射，（施它宁，300ug）以后每小时用25～50ug持续静脉滴注；
6、气囊压迫止血；
7、内镜治疗。内镜直视下止血（注射硬化剂或皮圈套扎）；
8、外科手术治疗；
9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
初步诊断：门脉高压上消化道出血。
鉴别诊断：胃十二指肠溃疡出血，胃癌，肝癌，胆道出血。
主要诊疗措施：
1、抗休克、根据血压情况补充血容量；
2、禁食、卧位休息，保持呼吸道通畅必要时吸氧；
3、严密观察出血量、神志、面色、心率、血压、呼吸、红细胞和血红蛋白浓度等变化；
4．备血；
5、药物止血：血管加压素0.2U/分静滴或生长抑素/奥曲肽：首剂100ug静脉注射，（施它宁，300ug）以后每小时用25～50ug持续静脉滴注；
6、气囊压迫止血；
7、内镜治疗。内镜直视下止血（注射硬化剂或皮圈套扎）；
8、外科手术治疗；
9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
病例24：病态窦房结综合征
主诉：反复发作头晕、黑蒙、乏力半年。
病史：患者女性，45岁，近半年来常出现头晕、乏力、黑蒙，曾晕厥2次。
查体：心率45次/分，律齐。
辅助检查：阿托品试验阳性，食道调博提示 SNRT＞2000ms。
初步诊断：病态窦房结综合征。
鉴别诊断：腔隙性脑梗；血管迷走神经性晕厥；颈椎病（颈原性晕厥）。
主要诊疗措施：
1、卧床休息；
2、吸氧；
3、心电监护；
4、阿托品1mg皮下、肌肉或静脉注射，
5、异丙肾上腺素： 1～3ug/min静滴或1～2mg加入5％GS500ml中以1ml/min静滴；
６、心脏起搏器治疗；
7、向家属交待病情危重及诊治措施堃怎么读，并请其签字。
病例25：外伤性心包积液或心包损伤
病史：患者，女性，23岁，因“左胸刀刺伤后胸痛，胸闷15分钟。”来院。患者15分钟前因吵架被人用小刀刺伤左侧前胸部，随后出现胸痛，胸闷，呼吸困难，面色苍白。
查体；血压：85/75mmhg汇绿地板，神志清，面色苍白，呼吸急促，左心前区可见2厘米长伤口，较深，左下肺呼吸音低，心率102次/分，心音遥远，心浊音界扩大，奇脉。
初步诊断：外伤性心包积液或心包损伤。
鉴别诊断：血胸、气胸、胸腹联合伤、心脏挫伤、心脏破裂。
主要诊疗措施：
1、严密观察血压、心率、呼吸等变化；
2、吸氧；
3、抗心包填塞及心衰治疗，必要时输血；
4、胸部B超或胸部CT、血常规；
5、已有心包填塞者或失血性休克者立即行开胸手术；
6、如心包积液量不多，可行心包穿刺引流；
7、对症支持治疗；
8、防治并发症：预防性抗感染治疗等；
9、向家属交待病情危重，并请其签字。
病例26：急性梗阻性化脓性胆管炎，感染性休克
病史：患者，女性，56岁，因“上腹痛，高热，黄疸五天。”来院。患者五天前出现上腹痛，伴发热，全身黄疸，症状逐渐加重，今晨出现头晕，嗜睡。
查体：血压：80/55mmhg，嗜睡，全身黄疸，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率102次/分，腹平，右上腹压痛明显，MUPHYS征阳性，伴肌卫，肠鸣音4次/分五颜六色造句。
初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎，感染性休克。
鉴别诊断：急性胰腺炎、胆石症、肝脓肿、胆道肿瘤、胆道畸形、急性肝炎、胆囊穿孔。
主要诊疗措施：
1、注意观察血压及腹部体征变化；
2、抗休克治疗：恢复血容量，包括纠正休克和改善通气；
3、腹部B超或CT检查，血常规；
4、非手术治疗：联合使用抗生素；纠正水电解质紊乱；
5、对症治疗：包括降温，吸氧等；
6、非手术方法胆管减压引流：PTCD和经内镜鼻胆管引流术；
7、手术治疗紫苑寺有子，解除胆管梗阻；
8、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。
病例27病毒性脑炎
病史：1周前有“上感”史。
主诉：头痛伴恶心、呕吐2天，嗜睡、反复抽搐半天。
查体发现：未查。
初步诊断：病毒性脑炎。
鉴别诊断：流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肺炎球菌性脑膜炎、脑型疟疾、蛛网膜下腔出血。
主要诊疗措施：
1、保持呼吸道通畅，吸氧；
2、脑脊液检查；
3、脑电图；
4、头颅CT或MRI；
5、静脉注射甘露醇；
6、静脉缓慢注射安定；
7、静脉注射苯妥英钠、丙戊酸钠；
8、地塞米松或甲基强的松龙；
9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
病例２8：禽流感可能
病史：家禽养户，最近有个别家禽病死。
主诉：高热鼻塞全身酸痛3天
初步诊断：禽流感可能
鉴别诊断：流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染等。
主要诊治措施：
1、报告行政领导及CDC；
2、进行隔离治疗；
3、血常规及胸片；
4、病毒抗原及基因检测及病毒分离标本采集；
5、对症治疗；
6、抗病毒治疗；
7、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。
病例29：流行性出血热，急性肾衰竭
病史：患者，男性，35岁，因“发热伴头痛，腰痛五天，少尿2天。”来院。患者五天前出现高热，伴头痛，腰痛，眼眶痛，在当地医院于“青霉素”治疗，效不佳，两天前出现尿量减少，尿色红，每日尿量约200毫升，出现双下肢浮肿。
查体：血压：90/70mmhg，体温38C，神志清，心肺听诊无殊新打工谣，腹平，无压痛，双下肢膝以下凹陷性浮肿，颜面部及腋下、球结膜可见出血点，双肾区叩击痛阳性。
初步诊断：流行性出血热，急性肾衰竭。
鉴别诊断：肾前性（血容量不足，心排血量减少），肾后性（多为梗阻性泌尿系疾病），肾实质性：急性肾间质病变（过敏性、感染性、代谢性、肿瘤）、肾小球和肾小血管疾患（各种肾小球肾炎、血管炎、肾皮质坏死）、急性肾小管坏死。
主要诊疗措施
1、注意观察血压，尿量及生命体征变化；
2、实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、电解质、找异淋细胞和查流行性出血热抗体等；抗病毒和预防感染治疗；
3、输血小板（血小板进行性下降）；
4、抗肾衰治疗；
5、维持体液平衡；
6、注意饮食和营养；
7、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。
病例30：急性阑尾炎
病史：患者，女性，25岁，因“右下腹痛5小时。李爱静”来院。患者5小时前无诱因下出现腹痛，开始腹痛位于脐周，现为右下腹痛，无腹泻，感恶心，无呕吐，伴发热。尿色清。
既往史：无殊。月经未延迟。
查体：血压：95/70mmhg，体温39C神志清，心肺听诊无殊，腹平，右下腹压痛，伴反跳痛，腹肌紧张，右肾区叩击痛，肠鸣音2次/分。
初步诊断：急性阑尾炎。
鉴别诊断：胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇产科疾牛郎小情人病（宫外孕伴出血、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎）、急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎。
主要诊疗措施：
1、查血常规和注意腹部体征；
2、手术治疗：一经确诊，应早期行阑尾切除术；
3、术前即应用抗生素；
4、急性阑尾炎的非手术治疗：抗生素和补液治疗等；(适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许。）
5、阑尾切除后的并发症（1）出血；（2）切口感染；（3）粘连性肠梗阻等治疗；
6、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。
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