【临床必看】消化系统重点总结-助远医考

胃食管反流病以食管下括约静思语录肌（LES）功能障碍为主要发病因素典型症状：烧心和反酸（卧位、弯腰加重）诊断首选方法：胃镜（最准确）判断有无酸反流金标准：24PH 检测（可用于胃镜不能确诊的患者）治疗首选药物：质子泵抑制剂（奥美拉唑）可用多潘立酮，禁用钙离子拮抗剂并发症：食管狭窄、食管腺癌、Barrett 食管、出血食管癌 典型症状：进行性加重的进食哽咽、吞咽困难胸上段：鳞癌为主范小宁 ，首选放疗；胸中段：鳞癌为主，是食管癌最好发部位；胸下段：腺癌为主主要转移途径：淋巴转移确诊：胃镜，病理活检有助于分期和治疗方案选择—食管内超声（EUS）注意良性肿瘤 X 线—表面光滑的“半月征”或“瀑布征”慢性胃炎自身免疫型胃炎=胃体炎=A 型胃炎—抗壁细胞抗体、内因子抗体—胃酸减少、恶性贫血多灶萎缩性胃炎=胃窦炎=B 型胃炎—HP 感染，G 细胞分泌胃泌素 PH<2.5 抑制，PH<1.2 停止胃淋巴引流：小弯上腹腔，大弯上胰脾，小弯下幽门，大弯幽（右）门下胃镜及活组织检查（金标准），注意镜下表现治疗：根除 HP：PPI 或胶体铋+两种抗生素；疗程：1-2 周急性胃炎 与 HP 无关99式警服，不会出现黄疸发病机制：注意非甾体类药（抑制前列腺素的合成）治疗：PPI（首选）功能性消化不良临床表现：餐后饱胀、早饱、上腹痛、上腹部烧灼感诊断：633—至少 6 个月，且近 3 个月（每月超过 3 天）出现 4 项症状注意提示消化道肿瘤的报警症状消化性溃疡1、发生主要机制:胃黏膜自身屏障减弱j家闲情，H+回渗2、烧伤—Curing 溃疡；中枢神经系统病变—Cushing 溃疡3、促胃泌素瘤（Zollinger-Ellison 综合征）—胰腺非β细胞瘤4、临床症状：慢性、周期性、节律性上腹部疼痛5、并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变6、确诊：首选胃镜、次选 X 线钡剂检查7、检查 HP 侵入性检查首选经胃镜的快速尿素酶试验，治疗后复查首选 C14 呼气试验8、治疗：三联或四联疗法 缓解疼痛最有效：弱碱抗酸剂—硫糖铝、氢氧化铝凝胶外科治疗：胃大部切除术（首选） 毕 I 式—胃溃疡；毕 II 式—十二指肠溃疡高选择性迷走神经切断术保留鸦爪支注意术后并发症9、急性穿孔的诊断：突发上腹部剧痛，呈刀割样+腹膜刺激征+立位腹部 X 线（首选况复生）急性穿孔治疗原则：胃肠减压—最基础胃大部切除—最理想，最佳时间：发病后 8h 内10、幽门梗阻诊断：吐宿食+振水音或胃蠕动波手术绝对适应证：瘢痕性幽门梗阻；术前准备：高渗盐水反复洗胃胃癌 临床表现：上腹疼痛+消瘦+呕血、黑便诊断：X 线钡餐（首选）、胃镜及活检（确诊）进展期胃癌：侵及肌层Borrmann 分型 最常见的是溃疡浸润型胃癌（BorrmannIII）淋巴转移—最常见；血行转移最先到—肝；胃癌患者术中用温热蒸馏水反复冲洗，以防种植转移。肝硬化1、失代偿期表现：肝功能减退、门脉高压症（脾大、侧支循环建立、腹水）2、并发症：上消化道出血（最常见）、肝性脑病（最严重）、自发性腹膜炎、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱3、肝纤维化指标：血清 III 型前胶原氨基末端肽、IV 型胶原、层粘连蛋白、透明质酸、单胺氧化酶4、确诊：肝穿刺活组织检查发现假小叶5、并发症的治疗上消化道出血：药物首选：生长抑素；三腔两囊管压迫止血-最有效；手术首选—贲门周围静脉断流术肝性脑病（掌握分期）治疗：L-鸟氨酸-L-天冬氨酸、乳果糖、支链氨基酸（注意各自作用特点）；禁用碱性肥皂水肝脓肿1、临床表现：寒颤高热+肝区疼痛和肿大2、细菌性肝脓肿：大肠杆菌，入肝途径：胆道（最主要）、门静脉、肝动脉首选 B 超检查，治疗首选：经腹腔切开引流3、阿米巴肝脓肿：自结肠经门静脉或淋巴进入肝脏肝癌病理分型：巨块型最常见肝癌的分类：258cm（微小肝癌、小肝癌、大肝癌、巨大肝癌）表现：肝区疼痛（首发症状）+进行性肝肿大（典型体征）检查：实验室 AFP 首选，影像学 B 超首御战僵尸选；确诊：肝穿刺（金标准）治疗：首选手术，根治性肝切除禁忌症：黄疸、腹水等胆道结石 所有胆道疾病首选的全是 B 超表现：胆绞痛，进油腻食物可诱发、加重治疗：有症状者首选胆囊切除，静止性胆囊结石密切观察注意胆囊手术同事探查胆总管的适应症急性胆囊炎 表现：突发右上腹阵发性绞痛，向右肩部放射+Murphy 征阳性并发症：胆囊坏疽穿孔（腹膜刺激征）—最严重肝外胆管结石 症状：腹痛、寒颤高热、黄疸（夏科三联症）梗阻性黄疸：尿胆红素（++）、尿胆原（—）、结合胆红素升高治疗：胆总管切开取石加 T 管引流术胆肠吻合术（胆管空场 Roux-en-Y 吻合术最常用） 注意适应症急性梗阻性化脓性胆管炎诊断依据：Reynolds（雷洛）五联征：夏科三联征+休克、意识障碍治疗：胆囊切除术+胆总管切开减压+T 管引流胆管癌 典型表现：无痛性黄疸蕲春大小事 ，进行性加重，大便灰白，胆囊肿大而无触痛肝门部多发，首选手术治疗急性胰腺炎（自身消化的化学性炎症）1、主要病因：胆道结石；诱因：暴饮暴食2、表现：上腹中部剧烈持续性疼痛向腰背部放射；恶心、呕吐不减轻3、重症胰腺炎特征：腹膜刺激征、腹水征、Grey-Turner 征、Cullen 征（与轻型鉴别）4、辅助检查：血清淀粉酶或脂肪酶（与病情严重程度无关）是单纯还是出血坏死型胰腺炎选血钙和增强 CT5、治疗原则：减少胰液分泌 禁食、解痉止痛（哌替啶），不可用吗啡慢性胰腺炎 腹痛（最主要症状）、脂肪泻；胰酶治疗胰头癌 导管细胞腺癌最常见突出表现：腹痛、黄疸、消瘦+无痛性胆囊肿大（库瓦齐科征）首选 B 超检查开心快活人，X 线钡餐：反“3”征；首选肿瘤标志物：CA-199治疗：首选胰头十二指肠切除术（Whipple 手术）壶腹周围癌 包括壶腹癌、胆总管下端癌、十二指肠腺癌（广义包括胰头癌）鉴别：ERCP+病理；治疗同胰头癌克罗恩病 病变在末段回肠和邻近结肠病理特征：非干酪坏死性肉芽肿，裂隙溃疡、成纵行溃疡、铺路石样表现：腹痛、糊样便；X 线：鹅卵石样、线样征治疗：首选柳氮磺吡啶；奥沙拉嗪、美沙拉嗪、糖皮质激素、硫唑嘌呤溃疡性结肠炎病变部位：直肠和乙状结肠主要症状：腹痛、腹泻、粘液脓血便（4-6 次为中度）；X 线：铅管征严重并发症：中毒性巨结肠（注意诱因）；治疗同克罗恩病肠易激综合征功能性肠病，腹痛+焦虑+无脓血便+不影响睡眠肠梗阻 注意分类，鉴别单纯和绞窄性表现：痛、吐、胀、闭+腹部体征（首选立位腹平片）肠套叠三大典型症状：腹痛、便血、腹部肿块结肠癌 好发部位：乙状结肠>盲肠；发病类型：肿块型—多发于右半结肠熟悉 Dukes 分期（A 级均在肠壁内、B 级透壁无转移）表现：排便习惯和粪便形状的改变右半结肠以全身症状为主；左侧结肠—局部症状为主诊断首选—结肠镜；肿瘤标志物—CEA肠结核 经口感染，最常在回盲部形成病变（溃疡性及增生型）病理分型特点表现：右下腹痛、低热、盗汗+X 线“跳跃征”；诊断首选：结肠镜（干酪坏死性肉芽肿）结直肠息肉 常见发生部位：乙状结肠和直肠（直肠最常见）绒毛状腺瘤（乳头状腺瘤）—癌变倾向最大最常见症状—大便带血（很像内痔）治疗：带蒂息肉—内镜下摘除或圈套电灼切除家族性息肉病—根治性手术阑尾炎 表现：转移性疼痛，固定于右下腹（压痛）盆位最常见—闭孔内肌试验、直肠指诊（+）；盲肠后位—腰大肌试验（+）病理类型中注意坏疽性及穿孔性阑尾炎—持续性腹痛+弥漫性腹膜炎治疗：急性者早期手术；阑尾周围脓肿—治愈 3 个月左右择期手术肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔1、掌握齿状线的解剖特点2、肛裂：剧烈疼痛（有间歇期）+便秘+出血，易发生在截石位的 6 点位肛裂三联征：裂口、前哨痔、乳头肥大3、肛周脓肿=肛周疼痛+波动感+穿刺抽出脓液（急性化脓性炎症）4、肛瘘 好发于 3、9 点；可触及条索状的瘘管；手术治疗关键—减少肛门括约肌损伤5、内痔（出血、无痛）好发于 3、7、11 点，检查首选直肠指检外痔=疼痛+无便血+紫红色肿物触痛明显，检查首选视诊直肠癌 肛门刺激症状；首选直肠指检；确诊—肠镜手术治疗：Miles 手术、DiXon 手术、Hartmann 手术（各自适应症）上消化道出血常见病因：消化道溃疡；明确病因检查首选—胃镜表现：呕血+黑便（掌握出血程度的判断）氮质血症—鉴别上下消化道出血的首选检查剧烈呕吐后出现呕血—食管贲门黏膜撕裂综合征急性化脓性腹膜炎继发性腹膜炎—最常见，大肠杆菌最多见自发性腹膜炎抗菌治疗英 G-菌兼顾 G+菌病因诊断—腹腔穿刺抽液 急性阑尾炎穿孔抽出液—稀薄脓性略有臭味胃十二指肠穿孔—呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味治疗：半卧位；禁食，胃肠减压（最重要）；抗生素首选三代头孢手术切口：不确定原发病变—右旁正中切口；腹部闭合性损伤—正中切口腹腔脓肿 1、膈下脓肿=曾有腹膜炎或腹部手术+发热+上腹痛+X 线（首韩镇浩选）或 B 超2、盆腔脓肿=腹膜炎或腹部手术或阑尾穿孔后+里急后重、膀胱刺激征首选直肠指诊结核性腹膜炎表现：慢性腹痛+低热盗汗+ 腹壁柔韧感 ； 常见并发症—肠梗阻腹水特点：草黄色、渗出液，ADA>45u/L（注意与漏出液鉴别）腹外疝 腹股沟管：内口-深环、外口-浅环;四壁（前两斜，后两膜，上两弓，下两带）直疝三角（Hesselbach 海氏三角）斜疝与直疝的鉴别（*回纳后是否突出、精索与疝囊关系、与腹壁下 A 关系）Richter 疝（肠壁嵌顿）、Littre 疝（小肠憩室被嵌顿）腹股沟疝治疗最有效-手术，手术方法：疝囊高位结扎术+疝修补术Ferguson 法-前壁；Bassini 法、Halsted 法-后壁；Shouldice 法-修膜嵌顿性疝 3-4h 内症状轻者可先手法复位；绞窄性疝均需急症手术；股疝最易嵌顿，McVay 法手术腹部损伤 辅助检查：诊断性穿刺和腹腔灌洗术：最理想、最简便（腹穿禁忌-严重腹胀）确诊前禁用吗啡类药物止痛；手术探查：先实质脏器，再空腔脏器术后用甲硝唑+生理盐水反复冲洗大唐文宗，关腹前不用抗生素脾破裂（最常见）：左季肋部损伤+休克 腹穿有不凝血肝破裂=右季肋部损伤+内出血表现+腹膜刺激征；X 线：右侧膈肌抬高胰腺损伤：位置深，较隐蔽；日久可形成胰腺假性囊肿小肠破裂：空腔脏器损伤中最常见，腹膜炎出现最早结肠破裂：腹膜炎出现晚，但较严重；手术修补、结肠造瘘暗黑3彩虹关，1 月后再关瘘直肠破裂：注意上下段受损不同表现；手术乙状结肠造口术，2-3 个月关口
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