【临床技能模拟】第二站基本操作(1217)-京师杏林教育

第二站：基本技能
? 胃管置入术：
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◆ 临床情景
姜女士，71岁。上腹胀痛伴呕吐2天。经检查拟诊为幽门梗阻，准备予以胃肠减压。?要求：
请为患者(医学模拟人)插胃管，并行胃肠减压。
○ 考试时间：11分钟
○ 评分标准（18分钟）
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参考答案：
一、操作前准备(5分)
(一)戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)，洗手(口述)(1分)。
(二)物品准备：盛水的治疗碗、胃管、手套、棉签、纱布、治疗巾、20ml注射器、石蜡油、弯盘、别针、听诊器、胶布、负压引流器等(1分)。
(三)协助患者取半卧位：戴手套，铺治疗巾，置弯盘于患者口角旁(2分)。
(四)检查患者鼻腔，用湿棉签清洁鼻孔(1分)。
二、插胃管操作过程(11分)
(一)取出胃管、测量需要插入的长度(或看清刻度)(1分)。
(二)用石蜡油涂抹需要插入的胃管部分(1分)。
(三)沿选定的鼻孔插入胃管，插入14~16cm(咽喉部)时，嘱患者做吞咽动作，并在吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度(约45~55cm)(2分)。
(四)检查胃管是否盘曲在口中(1分)。
(五)确定胃管是否在胃腔内(选用以下3种方法之一即可)(2分)。
1.抽取胃液法：经胃管抽出胃液。
2.气过水声法：将听诊器放在患者上腹部，快速经胃管向胃内注入10ml左右的空气，听到气过水声。
3.气泡逸出法：胃管末端置于盛水的治疗碗内，如无气泡逸出，可排除误插入气管。
(六)确定胃管在胃内后，擦去口鼻处分泌物，脱手套(1分)。
(七)用胶布将胃管固定于鼻翼及面颊部。用别针将胃管固定于枕旁或衣领处(1分)。
(八)将胃管末端接负压引流器(1分)。
(九)撤治疗巾，清洁患者面部(1分)。
三、提问(2分)
幽门梗阻患者为什么需要放置胃管?
答：可以利用胃管进行胃肠减压，减轻胃黏膜水肿(1 分)，治疗幽门梗阻引起的胃潴留(1分)。
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? 导尿术：
13
◆ 临床情景
牛先生，82岁。胆囊切除术后12小时，出现急性尿潴留。?要求：
请用普通导尿管为患者(医学模拟人)留置导尿。
○ 考试时间：11分钟
○ 评分标准（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）（18分钟）
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参考答案：
一、操作前准备(3分)
(一)嘱患者取仰卧位，两腿屈膝外展(1分)。
(二)戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)，洗手(口述)，戴手套(1分)。
(三)用肥皂水棉球清洗患者阴茎及阴囊，需翻开包皮清洗(1分)。
二、留置导尿操作过程(13分)
(一)用消毒棉球自尿道口向外旋转擦拭，消毒至阴茎根部及其周围，消毒2~3遍(2分)。
(二)更换无菌手套(1分)。
(三)铺洞巾，仅暴露阴茎(1分)。
(四)用无菌润滑油涂抹导尿管(1分)。
(五)导尿管末端用血管钳夹闭，置于消毒弯盘中(1分)。
(六)无菌纱布包裹阴茎并提起，用消毒棉球再次擦拭尿道口(2分)。
(七)右手持镊子将导尿管慢慢插入尿道约15~20cm(2分)。
(八)松开血管钳，见尿液流出(1分)。
(九)持镊子缓慢退出导尿管至无尿液流出居家通物流，再插入约2cm(1分)。
(十)用胶布固定导尿管于阴茎及周围皮肤上。导尿管末端接引流袋(1分)。
三、提问(2分)
给老年男性患者导尿时，导尿管插入困难，最多见的原因是什么?
答：最常见的原因是患者患有良性前列腺增生。
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? 请你对被检者进行下列体格检查并回答提问。
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◆ 体格检查考试项目
1.测脉率(腕部)、呼吸频率(须报告检查结果);2.甲状腺检查(须口述视诊内容佛子行，报告检查结果，前面触诊和后面触诊可任选一);3.平静呼吸时胸(肺)部对比间接叩诊检查(须报告检查结果)。
○ 考试时间：13分钟
○ 评分标准（总分20分）
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参考答案：
一、测脉率(腕部)、呼吸频率(须报告检查结果)(2分)
(一)检查方法、部位正确(1分)
考生一手示、中、环三指并拢，指腹置于被检者腕部桡动脉处，以适当压力触诊桡动脉搏动(双侧桡动脉进行对比)(0.5分);在触诊桡动脉搏动时，观察胸部起伏，计数呼吸次数，观察呼吸深度(0.5分)。
(二)检查时间及结果正确(1分)
数脉率时间至少15秒钟，报告被检者脉率，以每分钟多少次表示(0.5分);计数呼吸频率时间至少30秒钟，报告被检者呼吸频率，以每分种多少次表示(0.5分)。
二、甲状腺检查(须口述视诊内容，报告检查结果，前面触诊和后面触诊可任选一)(6分)
(一)视诊(口述内容)：观察甲状腺大小，是否对称。(1分)
(二)触诊方法正确
1.甲状腺侧叶触诊(3分)
后面触诊：
告知被检者取坐位我的心好冷，考生站在其后，一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧(1分);另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺(1分);检查过程中，嘱被检者做吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺(1分)。
前面触诊：
告知被检者取坐位，考生面对被检者，考生一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧(1分);另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊(1分);嘱被检者做吞咽动作，并随吞咽动作进行触诊。用同样方法检查另一侧甲状腺(1分)。
2.甲状腺峡部触诊(1分)
考生面对被检者，用拇指(或站在被检者后面用示指)自胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前甲状腺组织，判断有无增厚，嘱被检者做吞咽动作。
(三)听诊方法正确(0.5分)
考生将听诊器体件放于甲状腺部位，两侧均需检查。
(四)检查结果正确(0.5分)
甲状腺是否肿大，有无结节、震颤，听诊有无杂音。
三、平静呼吸时胸(肺)部对比间接叩诊检查(须报告检查结果)(8分)
(一)考生站位正确，告知被检查者体位正确(0.5分)
告知被检查者取坐位或仰卧位，充分暴露前胸部和背部，考生位于被检查者前面或右侧。
(二)检查方法正确
1.间接叩诊方法正确(4分)
考生将左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍抬起勿与体表接触(0.5分);右手手指自然弯曲，用中指指端垂直叩击左手中指第2节指骨的远端(0.5分);板指平贴肋间隙曾仲铭，与肋骨平行，逐个肋间进行叩诊(0.5分);叩肩胛间区时，板指应与脊柱平行(0.5分);(5)叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手中指应立即抬起(1分)。同一部位可连续叩击2～3下(1分)。
2.胸(肺)部叩诊顺序正确(2.5分)
叩诊自锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第1肋间从上至下逐一肋间进行叩诊(0.5分);先检查前胸，其次检查侧胸，最后为背部，背部叩诊时，叩诊肩胛间区、肩胛下区(1分);叩诊时应左右，上下、内外对比进行(1分)。
(三)报告检查结果正确(1分)
正常双肺叩诊为清音。
四、提问 (2分)
甲状腺肿大如何分度?
答：甲状腺肿大分三度：甲状腺不能看到，但能触及为I度(1分);能看到肿大又能触及，但未超过胸锁乳突肌后缘为II度(0.5分);肿大超过胸锁乳突肌后缘者为III度(0.5分)。
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?请你对被检者进行下列体格检查并回答提问。
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◆ 体格检查考试项目
1. 测体重(须报告测量结果);2. 腋窝淋巴结检查(须口述检查内容和报告检查结果);3. 脾脏触诊(须报告检查结果)。
○ 考试时间：13分钟
○ 评分标准（总分16分）
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参考答案：
一、测体重(须报告测量结果)(2分)
(一)测量方法正确(1分)
告知被检者脱鞋，单衣站立于体重身高测量仪底座上，站立位置正确，身体站直，观察测量仪上指针读数。
(二)测量结果正确(1分)
报告测得体重，以公斤表示。
二、腋窝淋巴结检查(须口述视诊内容，报告检查结果)(6分)
(一)考生站位正确，告知被检者体位正确(0.5分)
告知被检者取坐位或仰卧位，考生位于被检者前面或右侧。
(二)检查内容、部位正确(2.5分)
腋窝有5组淋巴结群：腋尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外侧群。
腋尖群：位于腋窝顶部;(0.5分)
中央群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处;(0.5分)
胸肌群：位于胸大肌下缘深部;(0.5分)
肩胛下群：位于腋窝后皱襞深部;(0.5分)
外侧群：位于腋窝外侧壁。(0.5分)
(三)检查方法正确(2.5分)
检查左侧时，考生左手握被检者左手，将其前臂稍外展(1分)，右手三指(示、中、环指)并拢，稍弯曲，由浅入深触诊被检者左侧腋窝淋巴结(0.5分)。检查右侧时，以左手检查右侧腋窝，步骤同左侧(1分)。
(四)检查结果正确(0.5分)
报告检查结果，是否触及淋巴结。
三、脾脏触诊(须报告检查结果)(8分)
(一)仰卧位触诊(3.5分)
1. 考生站位正确香妃三宝，告知被检者体位、姿势正确(0.5分)
告知被检者取仰卧位，双腿屈曲，暴露腹部，腹部放松，做腹式呼吸，考生位于被检者右侧。
2. 检查方法正确(3分)
考生左手掌置于被检者左腰部9～11肋处，将其脾脏从后向前托起(0.5分)，右手掌平放于脐部(0.5分)，右手三指(示、中、环指)伸直并拢，与肋缘大致呈垂直方向(1分)，从脐水平开始，配合被检者腹式呼吸，用示、中指末端桡侧进行触诊，直到触及脾下缘或左肋缘(1分)。
(二)侧卧位触诊(4分)
1.告知被检者体位、姿势正确(1分)
告知被检者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲。
2.检查方法正确(3分)
考生左手掌置于被检者左腰部9～11肋处，将其脾脏从腰背部向腹部推(0.5分)，右手掌平放于脐部(0.5分)，右手三指(示、中、环指)伸直并拢，与肋缘大致呈垂直方向(1分)，配合被检者腹式呼吸，用示、中指末端桡侧进行触诊，直到触及脾下缘或左肋缘(1分)。
(三)检查结果正确(0.5分)
报告检查结果：脾脏肋下是否触及。
四、提问
(一)脾脏肿大如何分度(1分)?
答：脾脏肿大可分为轻、中、高三度，脾下缘不超过肋下2厘米为轻度肿大(0.5分)，超过2厘米，在脐水平线以上为中度肿大，超过脐水平线或前正中线为高度肿大(0.5分)。
(二)双手触诊常用于检查腹部哪些内容(1分)?
答：常用于肝、脾、肾和腹腔内包块的检查(答出3项得1分)。
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龙珠阿沙隆?请你对被检者进行下列体格检查并回答提问。
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◆ 体格检查考试项目
1.测体温(腋测法，口述测量时间，报告体温度数);2.甲状腺检查(须口述视诊内容，报告检查结果，前面触诊和后面触诊可任选一);3.右肺下界移动度检查(须报告检查结果)。
○ 考试时间：13分钟
○ 评分标准（总分20分）
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参考答案：
一、测体温(腋测法，口述测量时间，报告体温度数)(2分)
(一)检查方法正确
考生取消毒后体温计，观察体温计水银柱读数，如高于35℃则必须甩到低于35℃(0.5分);考生用手触摸被检者腋窝(检查影响体温的因素：有无汗液、致热或降温物品)，将体温计头端置于被检者腋窝深处夹紧(0.5分);测量时间10分钟(考生口述)(0.5分)。
(二)报告检查结果正确(0.5分)
考官取出准备好的体温计，让考生读数(读数不正确不得分)。(考官可事先准备三支不同体温测量结果的体温计，执考时选择其中一支体温计让考生当场读数)。
二、甲状腺检查(须口述视诊内容，报告检查结果，前面触诊和后面触诊可任选一)(6分)
(一)视诊(口述内容)：观察甲状腺大小刘进荣，是否对称。(1分)
(二)触诊方法正确
1.甲状腺侧叶触诊(3分)
后面触诊：
告知被检者取坐位，考生站在其后，一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧(1分);另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺(1分);检查过程中，嘱被检者做吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺(1分)。
前面触诊：
告知被检者取坐位，考生面对被检者，考生一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧(1分);另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊(1分);嘱被检者做吞咽动作，并随吞咽动作进行触诊。用同样方法检查另一侧甲状腺(1分)。
2.甲状腺峡部触诊(1分)
考生面对被检者，用拇指(或站在被检者后面用示指)自胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前甲状腺组织，判断有无增厚，嘱被检者做吞咽动作。
(三)听诊方法正确(0.5分)
考生将听诊器体件放于甲状腺部位，两侧均需检查。
(四)检查结果正确(0.5分)
甲状腺是否肿大，有无结节、震颤，听诊有无杂音。
三、右肺下界移动度检查(须报告检查结果)
(一)考生站位正确，告知被检者体位正确(0.5分)
告知被检者取坐位(双手自然下垂)，充分暴露背部，考生位于被检者后面。
(二)检查方法
1.间接叩诊方法
考生将左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍抬起，勿与体表接触(0.5分);右手手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指第2节指骨的远端(0.5分);叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手中指应立即抬起(1分)。同一部位可连续叩击2～3下(1分)。
2.右肺下界移动度检查方法正确
先于平静呼吸时在右肩胛线上叩出肺下界(1分);然后嘱被检者深吸气后屏气，同时向下叩诊，在清音变浊音时做一标记(1分);嘱被检者恢复平静呼吸，然后再深呼气后屏气，自上(肩胛下角处)而下叩至浊音，做标记(也可由下而上叩诊)(1分);测量两标记之间的距离即为右肺下界移动度(0.5分)。
(三)报告检查结果正确(1分)
被检者右肺下界移动度(正常人为6～8厘米)。
四、提问(2分)
(一)甲状腺肿大分几度?何谓甲状腺Ⅰ度肿大(1分)?
答：甲状腺肿大分三度，甲状腺不能看到但能触及Ⅰ度。
(二)慢性阻塞性肺气肿的胸部叩诊可出现的体征是什么(1分)?
答：过清音(0.5)，肺下界下移、肺下界移动度变小(0.5分)。
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?请你对被检者进行下列体格检查并回答提问。
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◆ 体格检查考试项目
1.眼球运动检查(须报告检查结果);2.心脏触诊检查(须口述检查内容，报告检查结果);3.脊柱检查(须口述检查内容)。
○ 考试时间：13分钟
○ 评分标准（总分20分）
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参考答案：
一、眼球运动检查(须报告检查结果)(2分)
(一)检查方法正确
考生手执目标物(如棉签)或用示指尖，置于被检者眼前30～40cm处(0.5分);告知被检者头部不要转动，眼球随目标物或示指尖移动(0.5分)。
(二)检查顺序正确(0.5分)
目标物(或示指尖)按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行移动，观察被检者眼球运动情况。
(三)报告检查结果正确(0.5分)
双眼眼球运动是否正常。
二、心脏触诊检查(须口述检查内容，报告检查结果)(6分)
(一)考生站立正确，告知被检者体位正确(0.5分)
告知被检者取坐位或仰卧位，充分暴露前胸部，考生位于被检者前面或右侧爱妾好难缠。
(二)检查内容和方法正确(4.5分)
1.心尖搏动及心前区搏动检查(1.5分)
考生用右手全手掌置于心前区(0.5分);用示指、中指指腹并拢触诊心尖搏动(1分)。
2.震颤检查(2分)
用手掌尺侧(小鱼际)在各瓣膜听诊区触诊(1.5分);用手掌尺侧(小鱼际)在胸骨左缘第3、4肋间触诊(0.5分)。
3.心包摩擦感检查(1分)
在心前区或胸骨左缘第3、4肋间用小鱼际或并拢四指的掌面触诊。嘱被检者屏住呼吸，检查心包摩擦感有无变化(1分)。
(三)检查结果正确(1分)
报告检查结果：心尖搏动的具体位置(正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5～1.0cm)，有无增强或减弱(0.5分)。心前区有无异常搏动，有无触及震颤和心包摩擦感(0.5分)。
三、脊柱检查(须口述检查内容)(8分)
(一)考生站位正确，告知被检者体位正确(1分)
告知被检者取坐位或站立位，充分暴露躯干，考生位于被检者后面。
(二)检查内容和方法正确(7分)
1. 脊柱弯曲度视诊检查(1分)
观察脊柱生理弯曲是否存在(0.5分);有无脊柱侧弯、病理性前凸和后凸畸形(0.5分)。
2. 脊柱活动度检查(4分)
(1)颈椎活动度检查(2分)
考生双手固定被检者双肩(0.5分)，嘱被检者作颈部前屈、后伸、左右侧屈(1分)，左右旋转运动(0.5分)，观察被检者颈椎活动度。
(2)腰椎活动度检查(2分)
考生双手固定被检者骨盆(0.5分)，嘱被检者作腰部前屈、后屈、左右侧屈(1分)奇妙糖果屋，左右旋转运动(0.5分)，观察被检者腰椎活动度。
3.脊柱压痛和叩击痛检查(2分)
(1)脊柱压痛检查(1分)
考生用拇指或示指指腹自上而下依次按压颈椎、胸椎、腰骶椎棘突和椎旁肌肉，发现压痛点时须重复检查确认。
(2)脊柱叩击痛检查(1分)
直接叩击法：考生以中指或叩诊锤依次轻叩各个椎体棘突，了解各部位有无疼痛(0.5分)。
间接叩击法：考生将左手置于被检者头部，右手半握拳以小鱼际部位叩击左手背，了解各部位有无疼痛。(0.5分)。
四、提问(2分)
(一)什么情况下应该避免脊柱活动(1分)?
答：脊柱可疑骨折或关节脱位时应该避免脊柱活动。
(二)说出神经发射弧的五部分组成(1分)。
答：神经发射弧由感受器、传入神经元、中枢和传出神经元、效应器组成(答出2项得0.5分，答出4项即可)。
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顾
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