【临床论著】关节镜下三隧道股骨端带鞘挤压钉固定双束重建前十字韧带的临床研究-中华骨科杂志
点击标题下「蓝色微信名」可快速关注
文章来源：中华骨科杂志, 2018,38(1) : 38-45
作者：王新民 刘飞 王巍 范春辉 王健全
摘要
目的
探讨关节镜下三隧道股骨端带鞘挤压钉（Femoral-Intrafix）固定双束重建前十字韧带（anterior cruciate ligament, ACL）手术方法的可靠性和近期疗效。
方法
回顾性分析2010年10月至2013年10月采用关节镜下三隧道Femoral-Intrafix固定双束重建30例ACL损伤患者，男18例沂源一中，女12例；年龄17~45岁，平均28.6岁；左膝12例，右膝18例；运动伤14例，车祸伤16例；急性损伤19例，陈旧性损伤11例。移植物均使用自体腘绳肌腱，股骨端采用Femoral-Intrafix固定系统，胫骨端采用Milagro Interference Screw双隧道挤压固定。术后分别采用国际膝关节评分委员会（Intemational Knee Documentation Committee, IKDC）和Lysholm评分评价主观膝关节功能，应用Lachman和Pivot-shift试验及KT-1000测量客观评估膝关节稳定性。
结果
30例患者均获得随访，随访时间18~36个月，平均（24.71±1.60）个月，术后无一例发生固定钉脱落、下肢深静脉血栓、移植物再断裂及关节感染。末次随访时Lachman征Ⅰ度阳性1例，其余患者前抽屉试验、轴移试验及Lachman征均为阴性；30例患者关节活动度正常。Lysholm评分、IKDC评分分别由术前（67.51±4.92）分和（62.31±5.45）分提高到末次随访时（96.41±6.31）分和（95.61±6.32）分，手术前后比较差异均有统计学意义。IKDC评分，优23例，良5例，可2例，优良率93.3%（28/30）。末次随访时膝关节稳定性较术前明显改善，术前屈膝30°时KT-1000为（7.62±1.25）mm，屈膝90°时为（5.43±1.21）mm；末次随访时KT-1000屈膝30°时为（1.53±1.02）mm，屈膝90°时为（1.07±1.02）mm。
结论
关节镜下三隧道Femoral-Intrafix固定双束重建ACL是一种可靠方法，手术操作简单，术后内固定牢固，近期疗效满意。
前十字韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤占膝关节韧带损伤的80%[1]。目前，虽然关节镜技术是治疗ACL损伤的主要手段，但文献报道其手术失败率为8%~25%[2]。因此，如何使关节镜下的ACL重建获得完美的临床效果，现阶段仍存在诸多争论，包括单、双束重建技术的选择、移植物的选择、固定方式的选择以及骨隧道的制备等。单、双束重建技术及骨隧道位置的选择一直广受争议，不恰当的移植物及骨隧道设计会导致术后移植物撞击，而移植物撞击是导致ACL重建术后移植物磨损，甚至再断裂的主要原因之一[3]。截至目前，尚不能确定哪种重建方式是重建ACL的金标准。目前，重建ACL的方法主要是单束单隧道重建及双束双隧道重建[4]。有学者认为单束重建ACL只是恢复了正常ACL的前内侧束和中间束的大部分功能，未重建和恢复后外侧束的功能，不能恢复膝关节的旋转稳定性和伸膝状态下的部分松弛[5,6]；而双束双隧道重建能更精确地模仿ACL前内束和后外束，从而更好地恢复膝关节的旋转稳定性。近年来，双束重建ACL已成为新趋势，有研究认为在控制旋转稳定性方面双束优于单束[7,8,9]。理想的重建方法是重建后的韧带在解剖和功能上均接近正常ACL，即达到解剖和功能的"双重建"。股骨端带鞘挤压钉（Femoral-Intrafix；强生公司魔行异世，美国）由独特的专利聚丙烯钉鞘及聚醚醚酮（peek）螺纹挤压钉组成，适用于在ACL重建过程中使用单一隧道对双束移植物进行固定，其通过有效分离和控制ACL股骨端前内及后外束的分布并提供坚强的内固定，改善了股骨端ACL的印迹及覆盖范围，实现解剖学ACL重建[10]。为了更好地模拟ACL的双束解剖结构，我们假设关节镜下三隧道（股骨单隧道-胫骨双隧道）Femoral-Intrafix系统固定双束重建ACL能控制外侧胫骨平台的内旋并恢复前后向的稳定性，并能更好地模拟ACL的解剖结构，使双束处于紧张和松弛的交替状态并共同分担负荷，避免因移植物持续处于紧张状态而造成疲劳断裂。本研究的目的是：①分析三隧道双束解剖重建ACL对术后膝关节稳定性的影响；②探讨使用Femoral-Intrafix系统固定双束重建ACL在膝关节稳定方面胫骨端双隧道是否较单隧道具有优势；③总结三隧道Femoral-Intrafix固定双束重建ACL的疗效。
资料与方法
一、纳入及排除标准
纳入标准：①术前经前抽屉试验、Lachman试验及膝关节MR检查阳性患者；②经关节镜探查明确ACL断裂且行三隧道Femoral-Intrafix系统固定重建ACL；③无膝关节手术病史，随访时间≥2年；④回顾性资料，能按要求完成康复训练者。
排除标准：①年龄超过45岁；②有心肺功能障碍及基础疾病不能耐受手术者；③合并对侧膝关节ACL断裂及内、外侧副韧带、后十字韧带或腘肌腱损伤等；④MRI显示膝关节软骨有明显退变或镜下见髌股关节、胫股关节有>3 cm2的Ⅲ、Ⅳ度软骨损伤者；⑤各种原因导致的术中膝关节屈曲角度不能达到120°者。
二、一般资料
根据纳入及排除标准，2010年10月至2013年10月共30例患者纳入本研究，男18例，女12例；年龄17~45岁，平均28.6岁；左膝12例，右膝18例；运动伤14例，车祸伤16例；急性损伤19例，陈旧性损伤11例。
术前查体：前抽屉试验阳性25例，轴移试验阳性28例，Lachman征阳性27例。所有患者膝关节正、侧位X线片均未见异常，MRI示27例ACL断裂，3例ACL损伤或部分撕裂，其中25例为股骨端撕裂，5例为体部撕裂。6例患者合并内侧或外侧半月板复合撕裂，2例合并胫骨平台外缘Segond骨折。
本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书，所有手术均由同一主刀医生完成。
三、关节镜检查及手术方式
（一）镜下检查ACL损伤及合并伤
连续硬膜外麻醉后，在关节镜下检查ACL损伤情况，其中25例为ACL股骨端撕裂，给予适当清理，胫骨端纤维保留，行ACL保残重建；5例为ACL体部撕裂，股骨端及胫骨端残端纤维均给予适当清理，行ACL重建。其中6例合并半月板复合撕裂患者，均行半月板次全切除。
（二）制备腘绳肌腱移植物
使用取腱器取自体半腱肌腱和股薄肌腱，分别将肌腱两端用不同颜色的可吸收线编织一体，编织完毕后对折移植物，返折处由近端到远端预留25 mm空隙；然后用2种不同颜色的可吸收缝线再分别向远端缝合10 mm，标记并以示区分（图1）；最后形成的移植物股骨端直径在8~10 mm，胫骨端两束直径在5~7 mm。

图1　三隧道双束编织后的移植物，返折处由近端到远端预留25 mm空隙，2种不同颜色的可吸收缝线再分别向远端缝合10 mm
（三）骨道的定位与建立
股骨骨道：经关节镜常规前内入路定位和钻取股骨骨道。膝关节屈曲90°，股骨骨道定位在10：30（右膝）或2：30（左膝）并以ACL股骨止点残端作为参考（图2A）。手术时极度屈曲膝关节至120°，通过前内入路放入Depuy Mitek股骨定位器，股骨髁后缘皮质前方6~8 mm，骨道后壁厚度以2 mm为最佳；沿定位器钻入导针后钻取30 mm深股骨骨道，再用4.5 mm钻头钻透剩下骨道，股骨骨道直径通常较移植物直径大1 mm。

图2　手术示意图及术中操作，股骨端采用单隧道Femoral-Intrafix双束重建固定系统，胫骨端采用双隧道Milagro可吸收界面螺钉双束固定移植物　A　股骨骨道定位在10：30（右膝）或2：30（左膝）　B　建立胫骨双隧道，后外束定位点位于胫骨髁间隆起和后十字韧带前方5 mm之间的最后方区域亲亲相隐，前内束定位点位于胫骨髁间中线与外侧半月板前角交汇处　C　移植物一端自前内隧道拉入并通过股骨端预置的环形牵引线，最后自后外隧道拉出　D　重建后的前内束和后外束，股骨端Femoral-Intrafix系统挤压固定，外留约5 mm标志线
胫骨骨道：使用Depuy Mitek胫骨点对点定位器定位，后外束定位点位于胫骨髁间隆起和后十字韧带前方5 mm之间的最后方区域[11]，前内束定位点位于胫骨髁间中线与外侧半月板前角交汇处（图2B）。关节外中心点位于胫骨结节的内侧[12]，前内束隧道外口位于后外束远端约2 cm。膝关节屈曲90°，后外束、前内束胫骨骨道定位器角度分别为55°和45°，沿定位器钻入导针并检查是否出现碰撞，钻透骨道，使两骨道内口的间隔为1~2 mm，骨隧道外口之间保持1.0 cm骨皮质间隔。
（四）移植物的引入与固定
将移植物自胫骨前内侧束隧道牵入，中间跨过股骨端环形牵引线，最后从后外侧束隧道拉出，保证股骨端标志线中间预留的空隙中点位于股骨端环形牵引线上（图2C）。拉入股骨隧道时，用探钩控制肌腱旋转，保持前内侧束处于11点位(左膝1点)，后外侧束处于10点位(左膝2点)，直至肌腱进入股骨骨道内30 mm（外口留有5 mm不同颜色的标记线）处拉紧胫骨端肌腱牵引线。各端移植物均牵拉入骨隧道后，应用Femoral-Intrafix系统首先固定股骨端；然后拉紧前内侧束和后外侧束，活动膝关节20次，分别于屈膝45°和20°挤入Milagro可吸收界面螺钉[13]固定（图2D）。
（五）关闭切口
前抽屉试验及Lachman征检查无异常后，关节镜下确认移植物张力、走行和分束以及是否与髁间窝发生撞击后关闭切口，弹性绷带加压包扎，支具固定患膝于0°位，术后无需放置引流常德传。
四、术后处理及康复
术后常规抗感染治疗48 h，患肢全长棉花腿均匀加压包扎3 d，佩戴可调式卡盘膝关节支具保护。麻醉过后即开始行肌力训练，以直腿抬高训练加踝泵训练锻炼下肢肌力，根据患者身体情况每天进行20~30组，每组30次，3个月后去除支具正常生活。
五、疗效评价指标
（一）客观指标
1．KT-1000值：
患肢屈膝30°和90°时，134 N拉力下胫骨前移距离[14]。
2．Lachman试验：
采用Kneelax膝关节稳定度测试仪测量胫骨前移程度[14]；其中阴性为前移0~2 mm，Ⅰ度阳性为前移3~5 mm，Ⅱ度阳性为前移6~10 mm，Ⅲ度阳性为前移>10 mm。
3．轴移试验：
膝关节由伸直逐渐屈曲过程中，在接近40°时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响，此为轴移试验阳性。根据屈膝过程中胫骨的复位情况分为：阴性，无复位；阳性，复位。
（二）主观指标
1．国际膝关节评分委员会（international knee documentation committee，IKDC）评分，主要包括体育活动、功能、症状三部分，满分100分；其中≥85分为优邵振海，70~84分为良，60~69分为可，<60分为差。
2．采用Lysholm评分评价膝关节功能。该评分分别从跛行（5分）、支持（5分）、绞锁（15分）、不稳定（25分）、肿胀（10分）、上楼（10分）、下蹲（5分）、疼痛（25分）进行评价，满分为100分，分值越大，表示功能恢复越好。
六、统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件（SPSS公司，美国）进行统计学分析。计量资料（Lysholm、IKDC评分和KT-1000值）采用均数±标准差的形式表示额敏天气预报，手术前后比较采用t检验；计数资料（Lachman试验、轴移试验、前抽屉试验阳性率）采用例数（%）的形式表示，手术前后比较采用卡方检验，IKDC分级采用秩和检验。检验水准α值取双侧0.05。
结果
一、一般结果
本组2例合并胫骨平台外缘Segond骨折患者，给予伸直位支具外固定保守治疗。
患者随访时伤口愈合良好，肿胀较术前明显减轻，膝关节屈伸活动良好，无一例发生固定钉脱落、下肢深静脉血栓形成、移植物再断裂及关节感染现象，大部分患者已经恢复到伤前的运动状态。
本组30例患者术后均行膝关节MR检查提示股骨单隧道胫骨双隧道位置准确，重建双束ACL信号均匀，张力良好，未见韧带撕裂（图3）。术后1个月，1例患者膝关节伸直时出现髁间窝撞击现象抗寒蚊子，二次手术探查发现前内束与髁间窝顶部摩擦，通过髁间窝成形处理（以刨刀去除顶部约3 mm厚的骨组织）、延长支具固定时间（固定6个月）、推迟下地时间（3个月后拄拐部分负重，6个月后脱拐完全负重）、减慢康复进度，最终临床效果满意。

图3　男，36岁　A，B　术前MRI T2WI（A）和T1WI（B）示ACL损伤　C，D　采用关节镜下三隧道Femoral-Intrafix固定双束重建术后MRI T2WI（C）和T1WI（D）示股骨单隧道、胫骨双隧道位置良好
30例患者均获得随访，随访时间18~36个月双生乱，平均（24.71±1.60）个月。
二、物理学检查
末次随访时，1例患者前抽屉试验阳性、Lachman征Ⅰ度阳性，术后6个月时MRI T2WI示ACL连续性存在，股骨端隧道扩大，Lachman征Ⅱ度阳性，考虑该患者骨质疏松明显，韧带已经腱骨愈合，故再次手术给予双极挛缩处理，术后3个月后逐渐拄拐下地活动，6个月后脱拐完全负重，末次随访时膝关节稳定性明显较初次随访时明显改善；另外29例患者前抽屉试验、轴移试验及Lachman征均为阴性，各项目阳性率显著低于术前，两者比较差异均有统计学意义（P< 0.01，表1）。

末次随访时所有患者膝关节屈伸活动范围均达到正常，无一例患者伸膝受限超过5°、屈膝受限超过10°。
三、功能评分
主观Lysholm评分和IKDC评分分别较术前平均提高28.9分和33.3分，两者分别与术前比较差异均有统计学意义（P< 0.05，表2）德阳中学吧。IKDC评分町井勋 ，优23例、良5例、可2例，总体优良率为93.3%（28/30）。

四、关节稳定性
患膝末次随访时与术前均进行屈膝30°和90°位134 N拉力情况下的KT-1000测量，结果显示末次随访时胫骨前移度较术前明显改善，屈膝30°和90°时，分别较术前减少4.09 mm和4.36 mm，两者分别比较，差异均有统计学意义（P< 0.05，表3）。另外，手术前及末次随访时屈膝30°的KT-1000值分别与90°的KT-1000值比较，差异均无统计学意义（P>0.05，表3）。

讨论
一、三隧道Femoral-Intrafix固定双束重建ACL的优势
传统ACL重建术主要以重建ACL的前内束功能为主。单隧道双束重建因胫骨端单隧道无法有效控制肌腱旋转，故只能部分模拟ACL双束的功能，难以完全恢复膝关节的旋转稳定。而Ping等[15]设计的三隧道（股骨单隧道和胫骨双隧道）Femoral-Intrafix固定双束重建ACL技术因具有以下优势而能完全恢复膝关节的旋转稳定。①股骨端Femoral-Intrafix单隧道解剖重建系统属于腱内固定，腱骨接触面积大且各方向张力均匀[16]，能有效控制肌腱在隧道内的扭转。另外，挤压螺钉的楔形设计可对肌腱产生楔形加压效果，股骨端的钉鞘避免了拧入螺钉时螺纹对肌腱的切割，钉鞘外的横行条纹还增加了与肌腱的摩擦力，增加了固定强度[17]。②股骨端两束纤维实现互补，从10：30（右膝）或2：30（左膝）位置进行定位，钻取隧道后，前后侧点分别可达11点（或1点）及10点（或2点）位置，与ACL前后束在股骨附着解剖位置基本一致。③股骨端仅钻取1个骨道，既减少了发生股骨髁骨折的危险[18]，又减少了对股骨端骨的破坏，有利于术后翻修。④胫骨端双隧道采用自身股薄肌及半腱肌重建前内束与后外束，二者直径均等，良好地还原了ACL胫骨端双束结构，在膝关节屈曲30°和90°时胫骨端双隧道重建能更好的恢复膝关节的旋转稳定性[19]。
二、手术操作关键环节
关节镜下三隧道Femoral-Intrafix固定双束重建ACL的关键环节是：①股骨骨道定位时，应保证患者膝关节屈曲100°~130°，确保股骨骨道后壁与股骨外髁后方软骨缘距离≥2 mm。在试模、外鞘植入和拧入螺钉的过程中，膝关节屈曲角度应与之前钻取骨道时保持一致，以便使螺钉方向与骨道方向一致。②股骨骨道长度应超过25 mm（30 mm左右），钉鞘长度23 mm，可根据具体需求适当增减骨道长度；固定股骨端时钉鞘应在骨皮质表面以下2~3 mm，固定点应位于关节面，以避免"雨刷效应"和"橡皮筋效应"[20]。③胫骨端双隧道的内定位须准确，后外侧束定位于胫骨髁间隆起和后十字韧带前方5 mm之间的最后方区域，前内侧束则定位于髁间嵴前5 mm偏内侧处，两点距离需超过14 mm[21]。我们采取先定位后外侧位点，位点合适后再定位前内侧位点，使用直径4.5 mm钻头预扩充隧道，预判两隧道位点是否合适，如术中发现两隧道位置过近，因重新定位易与原隧道相通，故通常将导针向隧道后外侧或前内侧紧贴，最后以直径6~7 mm钻头扩充隧道，这样可使隧道向后外侧或前内侧偏移2~3 mm。胫骨隧道位点偏前和双隧道之间打破相通是最常见的手术失误。本组1例患者术后1个月发现伸膝位时发生髁间窝撞击，二次手术探查发现与前内侧束定位偏前有关，因此为避免撞击，行髁间窝成形术，以刨刀去除顶部约3 mm厚的骨组织，末次随访时未出现伸膝受限。④牵引肌腱时编织韧带一端从前内侧束隧道牵入并通过股骨端预置的环形牵引线，最后自后外侧束隧道拉出，韧带返折处位于股骨端环形牵引线内，以利于肌腱在膝关节腔内的空间分布，同时肌腱不宜打褶并应减少肌腱通过骨性隧道的次数，目的是减少骨道对前内侧束的人为切割，更好地保护了肌腱外膜的完整性。⑤编织移植物时不应将前内束和后外束的股骨端编织在一起，以免影响两束在股骨隧道内的分布；缝合编织线不宜过密，返折端近端预留25 mm空隙，以减少缝合线对腱骨愈合的干扰，利于肌腱在隧道内的长入。⑥在调整好双束肌腱相对位置后，将Milagro界面螺钉在前内侧束前方、后外侧束内侧方挤压固定，避免出现胫骨双隧道间隔骨质破坏；拧入界面螺钉时前内侧束、后外侧束分别向相应方向牵引以减少拧入Milagro界面螺钉时双束肌腱的旋转和相对位置的改变，防止移植物跟随螺钉一起向骨道内移位。
三、三隧道Femoral-Intrafix固定双束重建ACL的疗效
李卫平等[22]和孙小平等[23]研究证实关节镜下采用"人"字形六股自体腘绳肌腱股骨单隧道、胫骨双隧道方法重建ACL能恢复膝关节前后及旋转方向的稳定性。李勇等[24]研究证实双隧道与三隧道ACL双束重建均可促进膝关节前后及旋转稳定性的恢复，但三隧道与双隧道ACL双束重建相比，前者能更好地恢复膝关节旋转稳定性。鞠晓东等[20]前瞻性对比股骨端单隧道双束（Femoral-Intrafix固定）和单隧道单束腘绳肌腱重建ACL的疗效差异，何广位结果显示单隧道双束腘绳肌腱重建ACL能很好恢复膝关节前向稳定性，与单隧道单束重建ACL相比，膝关节主观功能评分和客观稳定性评估均无明显差别，但在旋转稳定性方面尚有待进一步研究。本研究结果显示，三隧道Femoral-Intrafix固定双束重建ACL后患者膝关节疼痛、关节活动度、膝关节稳定性、功能评分均显著优于治疗前，说明前十字韧带损伤患者进行三隧道Femoral-Intrafix固定双束重建，可有效恢复膝关节功能及稳定性，近期疗效满意。
总之，本研究结果表明，三隧道Femoral-Intrafix固定双束重建ACL技术操作简便、内固定牢固、近期疗效满意，具有较好的临床实用性，可作为单隧道单束、单隧道双束重建ACL的另一种重要补充。但需要说明的是，此项技术还处于早期研究阶段，样本量较少，随访期短，缺少客观检测膝关节旋转稳定性的方法和数据。
参考文献（略）