【临床论著】髋关节翻修术中股骨假体松动后股骨髓腔变形的矫正-中华骨科杂志
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文章来源：中华骨科杂志, 2017,37(19) : 1193-1199
作者：曾羿 沈彬 周宗科 康鹏德 裴福兴 杨静
摘要
目的
探讨髋关节翻修术中矫正股骨假体松动后髓腔变形的效果。
方法
2010年1月至2016年12月，于髋关节翻修术中采用股骨髓腔矫正技术矫正股骨假体松动后髓腔变形24例（24髋），其中19例获得随访。男10例，女9例；年龄44~84岁，平均69.1岁。翻修原因包括全髋关节置换术后骨溶解伴假体松动移位15例，全髋关节置换术后假体周围感染抗生素骨水泥临时假体植入术后4例；初次置换采用骨水泥柄14例，非骨水泥柄5例。翻修术中13例采用股骨皮质开窗、6例采用大转子延长截骨暴露股骨髓腔，通过高速磨钻打磨髓腔，去除硬化骨，填充骨缺损，恢复正常的髓腔形态后植入解剖型骨水泥翻修柄。术后随访评估Harris髋关节评分，记录围术期并发症发生情况，根据骨盆X线片和患髋正侧位X线片判断假体植入位置、固定情况及有无松动下沉。
结果
随访时间17~82个月，平均58个月。Harris髋关节评分由术前平均（41.52±10.94）分（17~64分）提高至末次随访的（91.63±6.70）分（72~99分），差异有统计学意义。术后出现轻度跛行2例（11%，2/19）及右髋间断疼痛1例（5%，1/19）。2例术后6个月内发生股骨柄轻度下沉，下沉距离为2 mm和3 mm。1例（5%，1/19）术中植入股骨假体时发生股骨劈裂骨折，以多根双股钢丝捆扎固定。随访期间无一例出现下肢深静脉血栓形成、假体脱位、假体周围感染等并发症，无再次翻修病例。13例股骨皮质开窗者，开窗骨块长度3.0~9.0 cm，平均（4.78±1.84）cm；宽度1.0~3.0 cm，平均（1.82±0.50）cm。6例行大转子延长截骨者，延长截骨块长度12.0~20.0 cm，平均（16.00±3.37）cm；宽度2.5~3.0 cm，平均（2.75±0.29）cm。19例翻修柄均中立位植入，无假体柄内翻或外翻。截骨块均骨性愈合，骨折线消失。
结论
以股骨皮质开窗或大转子延长截骨为基础进行股骨髓腔矫正，可恢复正常的股骨髓腔形态和轴线，保证股骨假体的中立位植入吴天喜，避免假体穿出股骨皮质。
髋关节翻修术中股骨翻修柄的中立位植入具有重要的临床意义。股骨假体的内翻或外翻位植入，不但可影响髋关节偏心距和肢体长度恢复谦卑的人有福，造成下肢不等长、步态异常和肌力下降，影响临床效果和患者满意度[1,2]；更可降低假体柄与髓腔的匹配度，影响假体的早期稳定性及后期骨长入，降低假体的生存率[3]；假体的非中立位植入还可造成假体型号选择出现偏差，假体型号往往偏香水有毒原唱小，使假体与骨皮质接触不佳而导致假体松动下沉[3]；另外，由于翻修柄的长度明显长于初次置换假体柄，中立位植入可避免翻修柄从股骨皮质穿出造成假体周围骨折[4]。因此，在全髋关节翻修中，股骨柄假体的中立位植入是重要的手术目标[5,6]。初次股骨柄松动移位及伴有的骨溶解破坏，可使股骨髓腔变形、骨皮质疏松变薄或局部骨质增生硬化；感染患者一期植入骨水泥临时假体松动、骨水泥块或髓腔塞部分残留，如术中不修整髓腔形态并取出髓腔内异物，而只是简单扩髓后植入翻修柄，则很容易造成假体的非中立位植入，严重者可穿出骨皮质，造成假体周围骨折，影响假体生存率（图1）。因此，术中通过股骨皮质开窗技术或大转子延长截骨充分暴露股骨髓腔，在直视下安全、彻底地清除股骨髓腔内异物，并通过高速磨钻打磨髓腔，去除局部增生硬化骨，恢复股骨髓腔正常的轴线和形态，可确保假体植入位置满意[7,8,9]。

图1　股骨髓腔变形程度A 轻度变形：假体柄内翻程度较轻，股骨髓腔变形仅累及假体远端，股骨干骺端未见明显髓腔变形，可选择股骨皮质开窗技术重塑髓腔形态B 重度变形：假体柄严重内翻，股骨髓腔从干骺端到假体柄远端均明显变形，股骨近端骨干重塑明显，可选择大转子延长截骨技术矫正股骨髓腔形态
本文回顾性分析我院2010年1月至2016年12月于髋关节翻修术中应用股骨髓腔矫正技术矫正股骨侧假体松动后髓腔变形的病例。搜集患者术中资料、临床随访和影像学随访资料进行评估，研究目的：①分析股骨髓腔畸形的成因及处理方法；②观察股骨髓腔矫正技术的有效性和安全性；③总结暴露股骨髓腔技术的操作要点。
资料与方法
一、一般资料
2010年1月至2016年12月，在髋关节翻修术中采用股骨髓腔矫正技术矫正股骨侧假体松动后髓腔变形24例（24髋），其中19例获得随访（随访率79%）。男10例，女9例；年龄44~84岁，平均69.1岁。翻修原因包括全髋置换术后骨溶解伴假体松动移位15例、全髋置换术后假体周围感染抗生素骨水泥临时假体植入术后4例。初次置换使用骨水泥柄14例，非骨水泥柄5例（无法明确厂家和产地）。初次置换距翻修手术12~192个月，平均（98.31±56.79）个月。术前患者以髋关节疼痛、下肢短缩和跛行为主要症状，Harris髋关节评分17~64分，平均（41.52±10.94）分。
二、影像学检查
术前常规摄骨盆正位、患髋正侧位X线片，明确假体类型和假体位置；对假体柄较长或股骨髓腔弧度较大的患者，需拍摄患侧股骨全长X线片；对存在骨溶解、骨缺损的患者行CT扫描及三维重建，评估骨缺损长度及范围。
术前通过影像学检查和临床检查判断患者初次置换股骨柄类型（生物型或骨水泥型），以及假体或骨水泥鞘松动或牢固固定。与既往X线片比较，如假体移位或骨水泥鞘有明显的透光线，则认定为假体或骨水泥鞘松动。从X线片上测量假体或骨水泥远端距离大转子尖或股骨距上缘的距离，确定翻修柄的类型和长度，同时确定股骨皮质开窗或大转子延长截骨的部位和范围。对生物固定型假体，股骨皮质开窗通常选择假体柄远段1/3处；对骨水泥型假体，开窗部位选择骨水泥稳定固定或假体柄尖端以远骨水泥栓处，便于直视下彻底清除骨水泥或骨水泥栓。大转子延长截骨一般至假体柄远端，便于有效暴露髓腔，宽度一般为股骨直径的1/3。
三、手术方法
所有手术均由同一位高年资医生完成。股骨翻修假体的选择包括一体式全涂层远端固定翻修柄（Solution，DePuy，美国）和组配式翻修柄（Wagner SL，Zimmer，美国）。
（一）手术暴露
全身麻醉，侧卧位，常规后外侧入路。依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜和短外旋肌群，彻底止血，清除髋关节周围增生的瘢痕组织，充分暴露髋关节。髋关节内收、内旋脱位，取下假体头，充分暴露股骨头和头颈交界处，彻底清除假体柄肩部与股骨大转子交界处的软组织和增生骨质，避免假体柄取出时造成大转子骨折。
（二）假体取出和髓腔矫正
以薄骨刀在股骨颈截骨处沿骨-假体界面小心敲击，使假体近端彻底松动，用专用股骨柄取出器沿股骨纵轴将柄拔出。假体柄拔出后彻底清理股骨髓腔内残留的骨水泥或纤维假膜。根据术前影像学资料及术中髓腔变形程度确定暴露髓腔的方式。如假体柄内翻程度较轻，股骨髓腔变形仅累及假体远端而股骨干骺端未见明显髓腔变形，或仅有髓腔内局部骨水泥残留，则采用股骨局部皮质开窗暴露髓腔；如假体柄严重内翻，股骨髓腔从干骺端到假体柄远端均明显变形，股骨近端骨干重塑明显，则采用大转子延长截骨术充分暴露股骨髓腔[10]。
充分暴露股骨髓腔后，用骨刀、骨凿彻底清除剩余骨水泥和异物，生理盐水冲洗。对骨皮质硬化增厚处，采用高速磨钻打磨股骨髓腔，彻底去除硬化骨，恢复正常骨皮质厚度和形态（图2）；对骨皮质薄弱处，采用同种异体骨（华西骨库，中国）打压植骨，填充髓腔。在清理髓腔时一定要注意动作轻柔，避免造成股骨髓内骨质丢失和股骨骨折。

图2　髋关节翻修术中采用股骨皮质开窗技术进行髓腔矫正A 以薄摆锯锯开股骨皮质后，用骨刀撬起截骨块，暴露股骨髓腔B 采用高速磨钻打磨髓腔C 去掉局部增生硬化骨质，修整股骨髓腔至正常形态和轴线
（三）翻修柄植入和关闭切口
髓腔修整后回植截骨块，以钢丝捆绑固定。常规扩髓，检查大转子处开槽是否充分。选择合适的翻修柄试模植入，使翻修柄的远端至截骨处的距离大于4 cm，或至少2~3倍于髓腔直径。注意恢复正常的股骨前倾角。复位，检查翻修股骨柄大小、关节稳定性，选择不同的股骨头试模调整肢体长度至双下肢基本等长。取出试模，植入翻修柄。"C"型臂X线透视确定假体中立位植入，假体周围无骨折，彻底冲洗创面后逐层关闭切口。
（四）术后处理
术后放置梯形枕于双腿之间，避免双下肢内收、内旋运动。麻醉清醒后开始双下肢肌肉等长收缩。术后常规使用抗生素预防感染，24 h内拔除引流管。术后8 h开始应用低分子肝素（低分子肝素钠0.3 ml皮下注射，1次/d）预防下肢静脉血栓，以后每隔24 h使用一次。根据术中具体情况（髋臼侧是否翻修、植入假体类型等）确定下地负重时间及负重状况，一般术后1 d至8周不等，从部分负重逐渐过渡到完全负重。
四、评价指标
术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月及以后每年对患者进行随访，随访时进行临床评估，检查患者关节功能恢复及并发症发生情况，并拍摄X线片。所有评分和记录均由同一位非手术医生完成。
（一）临床评估
以Harris髋关节评分评估髋关节功能：≥90分为优，80~90分为良，70~80分为可，≤70分为差。记录术后髋关节疼痛、关节脱位、假体松动等术后并发症的发生率。
（二）影像学评估
摄骨盆（包括股骨上段1/3）正位片及患髋关节正侧位X线片。摄片时患者仰卧位，双髋保持旋转中立位及0°外展位，以耻骨联合上2 cm为中心摄骨盆正位片、以股骨头为中心拍摄患髋关节正侧位片。
股骨侧影像学评估包括：根据Teloken方法[11]判断股骨柄的位置；根据Kim方法[12]判断假体-髓腔匹配情况；根据Gruen分区[13]记录假体周围透光线及骨溶解发生情况；根据Engh方法[14]判断假体有无松动及下沉，并测量股骨柄下沉距离。对开窗或大转子延长截骨病例，骨折愈合标准为骨折块无移位，骨折线模糊消失，有连续性骨痂通过骨折线。
五、统计学分析
应用SPSS 13.0软件（SPSS，美国）进行统计学分析。Harris髋关节评分、关节活动度、截骨块长度、截骨块与假体柄的距离、髓腔直径采用均数±标准差表示，手术前后的比较采用配对设计资料t检验。检验水准α值取双侧0.05。
结果
术前影像学检查示假体均完全松动移位，未见牢固固定假体。10例患者有股骨侧骨缺损，Paprosky分型Ⅰ型1例、Ⅱ型2例、ⅢA型7例。
一、术中情况
手术均顺利完成。18例采用Solution解剖型一体式全涂层远端固定翻修柄，1例采用Wagner组配式翻修柄。3例患者术中取柄困难，清理大转子骨赘和纤维增生后顺利取出。通过股骨皮质开窗或大转子延长截骨暴露髓腔后，14例初次置换采用骨水泥假体者髓腔骨水泥或髓腔塞均被清理干净，未残留骨水泥和异物。10例合并股骨骨缺损的患者，7例采用髓腔打压植骨技术修复骨缺损、3例采用皮质骨板捆绑技术修复。
二、Harris髋关节评分
本组19例随访时间为17~82个月，平均58个月。Harris髋关节评分由术前平均（41.52±10.94）分（17~64分）提高至末次随访的（91.63±6.70）分（72~99分），差异有统计学意义（t=16.79，P=0.000）。末次随访时，Harris髋关节评分优15例、良3例、可1例。
三、假体位置评估
19例翻修柄均中立位植入，无假体柄内翻或外翻（图3）。假体髓腔填充率>80%以上者18例（95%），填充率70%~80%者1例（5%）。未出现假体明显松动移位，至末次随访假体生存率100%。

图3　女，65岁，因左侧全髋关节置换术后11年左髋疼痛伴活动受限5年入院，术前诊断为左侧髋关节置换术后假体松动。采用Solution远端固定翻修柄进行翻修，术中以大转子延长截骨技术暴露股骨髓腔并行髓腔矫正A 术前左髋正位X线片示假体周围透光线，股骨柄呈"漂浮征"，示股骨假体松动B 术前左髋侧位X线片示股骨假体松动并移位，股骨前方皮质变薄，后方皮质增厚，髓腔畸形C 术后左髋正位X线片示假体中立位植入，截骨块长度20.0 cm，宽度2.5 cm，髓腔直径1.8 cm，假体远端至截骨线远端距离8.9 cm D 术后左髋侧位X线片示假体中立位植入，股骨前后皮质完整E 术后6个月左髋侧位X线片示假体位置良好，中立位固定，无松动下沉，截骨块骨性愈合
四、开窗及大转子延长截骨效果评估
13例开窗骨块长度为3.0~9.0 cm，平均（4.78±1.84）cm；宽度1.0~3.0 cm，平均（1.82±0.50）cm。6例大转子延长截骨块长度12.0~20.0 cm，平均（16.00±3.37）cm；宽度2.5~3.0 cm，平均（2.75±0.29）cm。通过X线片及测量软件分析，假体柄远端至截骨块远端距离5.9~16.5 cm，平均（9.03±2.61）cm；股骨髓腔直径1.6~3.1 cm，平均（2.00±0.41）cm；股骨柄远端至截骨块远端距离与股骨髓腔直径的比值为2.26~9.17，平均4.66±1.51。截止随访终点，所有截骨块均骨性愈合，平均愈合时间为3个月。
五、手术并发症
术中未出现假体周围骨折及血管、神经损伤等并发症。术后2例（11%）出现轻度跛行，均可自行行走，无需扶拐或助行器；1例（5%）出现右髋间断疼痛，口服消炎镇痛药物后缓解。2例发生股骨柄轻度下沉，下沉距离为2 mm和3 mm，均发生于术后6个月内，之后未见进展。6个月后无假体柄下沉新发病例。1例（5%）术中植入股骨假体时发生股骨劈裂骨折，以多根双股钢丝捆扎固定。无下肢深静脉血栓形成、假体脱位、假体周围感染等并发症发生。
讨论
髋关节翻修术中，股骨侧的处理涉及问题较多，包括原假体柄的取出、股骨骨缺损的处理、翻修柄的植入和固定、翻修假体的选择等[15,16,17]。对因股骨假体松动而接受翻修的患者，由于假体柄松动移位使应力长期异常分布，往往造成股骨髓腔畸形和形态异常，如不进行髓腔修整则极有可能造成股骨假体植入位置不佳，甚至从骨皮质穿出造成偏心固定和假体周围骨折，影响假体生存率。本研究对19例接受股骨髓腔矫正的翻修患者进行了平均58个月的随访，结果发现无论采用皮质开窗技术还是大转子延长截骨技术，截骨块均骨性愈合，翻修柄中立位植入，未发现一例股骨柄从骨皮质穿出引起假体偏心固定者，提示股骨髓腔修整的有效性和安全性。
一、股骨髓腔畸形的成因及处理
髋关节翻修的原因众多，其中假体无菌性松动占首位，达50%以上[18]。由于下肢负重力量主要通过髋关节内侧传导，股骨柄假体发生松动后往往呈内翻位移位，即股骨头颈处向内侧倾斜，股骨柄远端向外侧倾斜。发生股骨柄内翻后，患者在行走或日常活动中股骨内侧皮质受到过度的压应力而表现为骨皮质增厚和骨质硬度增加；而股骨外侧皮质则由于应力遮挡表现为骨皮质变薄或骨质疏松。上述生物力学传导异常和继发性股骨改变的结果往往造成股骨髓腔重塑和变形，表现为股骨髓腔弧度和股骨前外侧弓增加，髓腔内侧骨皮质异常增厚而外侧皮质变薄。
股骨侧翻修时，翻修假体长度往往明显长于初次股骨柄，如不进行髓腔形态矫正和修整，则植入翻修柄时强行打入假体，极易造成假体从股骨畸变的髓腔假道穿出，造成假体位置不良，影响假体生存率。另外，对于骨水泥固定的假体，取出股骨柄后往往会残留部分骨水泥鞘或骨水泥塞，从股骨近端沿髓腔取出比较困难。如不完整彻底地清除髓腔内的这些异物，在植入翻修柄时会阻挡假体而造成偏心固定。
因此，对存在髓腔畸形或髓腔异物的患者进行股骨侧翻修时，需要通过股骨开窗或大转子延长截骨，将髓腔充分暴露后彻底清除髓腔内骨水泥等异物，并通过小骨刀、高速磨钻等打磨髓腔，对皮质增厚处进行"瘦身"，邱小冬对皮质薄弱处进行骨板捆绑固定"增肌"。修整后的髓腔形态基本上与患者初次置换时相同，这样在植入更长的翻修柄时可保证假体的中立位植入，避免假体柄穿出骨皮质造成假体固定不佳。
二、翻修柄植入操作的注意事项
除股骨髓腔形态修整外，为保证中立位植入股骨柄假体，术中还需要注意以下几个方面。①大转子处开槽。此类患者大转子形态可能发生异常，部分大转子处骨质有明显增生硬化。需对大转子进行充分开槽清梦奇缘，保证股骨柄肩部有足够的空间，有效避免假体内翻位植入。②选择解剖型假体柄。为保证股骨峡部获得良好的固定，翻修柄的长度多在170~260 mm，明显长于初次置换假体。由于股骨存在前外侧弓形弧度，选择翻修柄时以解剖型为佳。解剖型股骨柄分左、右型号，并自带股骨弧度，可最大程度地匹配股骨生理弧度，降低直柄假体穿出骨皮质的风险。③股骨髓腔扩髓时以软钻扩髓为主，尽量避免使用直钻。前者可更好地适应髓腔形态，避免直钻扩髓穿出皮质。④植入股骨假体试模后以"C"型臂X线机透视，正侧位均应透视，确保假体位于中立位。⑤对存在骨缺损的病例，可行髓内打压植骨或髓外皮质骨板捆绑固定，适当选择大号假体，增加假体与髓腔皮质骨的接触面，有利于后期骨长入，避免假体-骨界面之间存在微动而影响假体的远期生存率。
三、暴露股骨髓腔的技术
术中暴露股骨髓腔技术包括股骨开窗和大转子延长截骨，临床效果确切[19,20,21]。Noble等[22]的研究证实，股骨截骨后，特别是大转子延长截骨后，股骨的抗扭转应力有明显下降，最多可降低70%左右，在截骨块复位固定后仍无法有效缓解应力的降低，截骨后容易造成假体周围骨折。因此，在行股骨开窗或大转子延长截骨时需要特别慎重，且注意手术技巧。术中需要注意保留截骨部位血供和截骨块大小，以免截骨块不愈合或发生假体周围骨折[19]。在股骨髓腔充分暴露的前提下，应优先选择股骨开窗技术，减少股骨皮质损伤，同时保留臀中肌、臀小肌和股外侧肌在股骨的附着点。截骨块的捆绑以双股钢丝捆绑为主，同时注意钢丝的分布，避免局部钢丝过多造成应力增加而引起骨折[23]。Wilson等[24]采用66个新鲜猪股骨行开窗后检测骨强度，三点弯曲试验和扭转试验均证实股骨强度没有显著下降。Zweymüller等[25]和Arif等[8]的研究中分别有41例和8例髋关节翻修术中采用股骨开窗技术韩三篇，证实股骨开窗技术能够有效地取出假体并矫正髓腔，不会增加假体周围骨折的发生率小马网。
四、研究的局限性
首先，本研究为回顾性研究，未设立对照组，仅与既往类似的研究结果进行对比，证据等级较随机对照研究低。其次，纳入患者数量不多，可能存在一定的选择偏倚，样本对群体的代表性欠缺；存在一定的失访率，24例患者中仅19例获得随访。最后，本组随访时间较短（平均58个月），髓腔修整技术的远期疗效还有待进一步探讨，特别是假体生存率。
参考文献（略）