【临床麻醉】深度解读《麻醉知情同意书》-哈医大一院麻醉学教研室
2015-2016全美排名第一医院：麻省总医院成功秘诀之首：以病人为中心，为病人提供高水准服务。然而以病人为中心的第一步就是优质的医患沟通，医疗知情同意书又是沟通的具体的形式之一。医疗诉讼中很大一部分是因为医院告知不足或医患沟通不足，而且患者对知情同意书存在许多不满。有人说知情同意书像“霸王条款”，病人像签“生死状”。事实上，我国当前新版的知情同意书已更加倾向于贯彻“以病人为中心”的宗旨，内容也更为翔实，同时注重口语化，不再充斥命令色彩。然而，患者或家属接触到文书时，多是行重大医疗操作或决策、麻醉、手术或抢救等措施之前，充分阅读、领会、沟通的时间有限，加之内心高度焦虑、紧张，往往很难达到预期的“知情同意”，而仅仅是签字“同意”而并不完全“知情”。陈硕嵩因此，提前了解《知情同意书》的相关内容，可以大大降低医患沟通的难度，也可以在就医过程中保持心态的平和稳定。良好的沟通成功的基石说了这么多，可一看到这么多字，那么多风险，我们也能体会患者的心情是无比崩溃的……不过知足吧，你肯定不知道欧洲的麻醉知情同意书多达十多页！什么，看官你说你读书少看不下去？好吧，我们这回只看重点…看重点…重点…Introduction & Recommendations疾病介绍和治疗建议1介绍简单了解麻醉作用的原理：麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。详细了解麻醉的主要任务：消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。解读：截止目前，很多患者（甚至包括受过高等教育的年轻人）任然认为麻醉医生“打一针就该走了”，事实上在患者睡着后（或麻醉成功后），麻醉医生有以上诸多的任务，是患者围术期安全的保卫者。手术危险因素众多。麻醉的风险与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。解读：就是所谓的“只有小手术，没有小麻醉”，比如肠梗阻手术不大但“103岁老太太肠梗阻”风险极高；比如剖腹产手术不大但“严重妊高症急诊剖宫产”风险极大；这样的例子太多太多，手术的方式方法或许相差不大，而麻醉的方式和风险不可同日而语。而且，同手术一样，每一个患者的麻醉方法、用药种类剂量都是高度个体化的，没有千篇一律的麻醉，风险也各不相同。2麻醉方法选择为了保证我手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。患者有权选择适合自己的麻醉方法九指新娘，但根据我的病情和手术需要，麻醉医师会建议患者选择以下方法，必要时允许改变麻醉方式。□全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它解读：患者确实有权选择麻醉方法，但不可超出安全的医疗范围之外。这里有个小秘密告诉大家，在一般情况下，局部麻醉的可以要求全身麻醉，反过来全身麻醉要转局部麻醉的可能性不大，而且要摒弃“全身麻醉伤脑子”这种陈旧观念星际判官！3麻醉为什么有高风险 麻醉医师会严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在手术麻醉期间，麻醉医师会始终在现场严密监测您的生命体征，并对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状珠算口诀，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。解读：在少数的情况下，麻醉会有“雪中送炭”的作用，比如部分麻醉药物可能对肿瘤细胞有抑制作用；但大多时候，麻醉医师更多是在阻止麻醉的“雪上加霜”：比如，全身麻醉导致的血管扩张会进一步加剧失血性休克患者的低血压，肺部感染患者在长时间机械通气后感染可能更加难以控制，等等。对某些危重患者来说，麻醉甚至有可能成为压死患者的最后一根稻草，因此风险可想而知。4术后镇痛的简介 为了减轻患者术后疼痛，促进康复，麻醉医师应介绍术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议患者行术后镇痛。并告知是自愿选择和自费项目。解读：手术创伤对于患者来说是道很难跨过去的坎，因为随着麻醉药逐渐代谢完毕，切口疼痛会越来越加剧，术后镇痛的不断进展是现代医学发展带给患者的福音，镇痛效果好，且剂量更加个体化，副作用可控性也较高。Risks & Countermeasures麻醉潜在风险和对策1经过沟通，患者应认同并信任麻醉医生，了解了其职责并知悉其会在突发情况时尽全力抢救，同时也了解因为某些特殊情况而改变麻醉方式的必要性。2患者应理解麻醉存在以下风险（但不仅限于此）：1与原发病或并存疾病相关 脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。解读：就是说这些疾病和患者现有疾病息息相关，可能互为因果，术前很难纠正，且术中万一发生风险很高。如果说麻醉医生是消防队员，患者的原发病越多越严重，说明火势越猛，施救越困难。2与药物相关 过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。解读：严重的药物过敏后果极其严重，因此术前必须将曾经的用药过敏如实告知麻醉医生。好比患者知道火场有重大隐患，提前告知消防队员有利于作出正确救援预案。3与不同麻醉方法和操作相关1) 神经阻滞：血肿火工头陀，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。解读：基于对全身感觉神经解剖的了解，麻醉医生可能会根据手术需要用局部麻醉药对部分神经进行可逆性阻滞，属于有创操作，而大量局麻药如果进入预想之外的部位如血管、硬膜外、蛛网膜下腔等，则易引发上述风险。2) 椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。解读：就是很多百姓心中的“打一针”的麻醉，但其禁忌征众多，风险和意外发生率也相对较高，不过对全身的影响也相对较小，术中用药种类也较少，对产妇、部分高龄患者的下肢手术等来说是不二之选。3) 全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟等。解读：全麻可以说没有绝对的禁忌征，随着现代麻醉的飞速发展，全麻更加安全舒适，且睡着、醒来也越来越快，也有越来越多的患者自愿选择全麻塞北三朝之辽。但完善的术前气道评估以及上述这些可能的并发症处理，仍是每名麻醉医生日常工作的重头戏。4与有创伤性监测相关 局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等。解读：由于病情需要，麻醉医生必须给患者做一些有创操作如动脉穿刺、深静脉置管等，偶尔会发生上述并发症。5与输液、输血及血液制品相关 血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。解读：麻醉医生主责术中输血，输血前会严格多方查对制度。对可能发生的输血副反应，麻醉医生会在第一时间作出处理。6与外科手术相关 失血性休克，迷走反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起严重循环抑制及其并发症等。解读：手术操作对患者的损伤、机械压迫或对自主神经系统的影响，会导致麻醉的管理难度大大增加，这就需要麻醉医生与手术医生高度默契，全程配合。7与急诊手术相关 以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。解读：急诊患者由于无法完成多项相关检查，同时高血压、高血糖、心脏病或哮喘等合并症也得不到很好的控制，术前准备极其仓促，所以不难理解急诊手术的风险远高于择期手术。8与术后镇痛相关 呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，硬膜外导管脱出等。解读：呼吸循环抑制极少发生；会适当给予止吐药缓解恶心呕吐；因个人痛觉敏感度不一龙思雨，镇痛不全时有发生，但总体效果还是较好；合适固定、减少不正确体动可避免导管脱出。所有上述情况一旦发生，医生会积极采取应对措施。Possible special risks特殊风险或主要高危因素这部分由患者根据自身情况选填我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：_____________解读：就是说，除了上面提到的那些以外，患者本人还有什么可能和麻醉相关的病史、用药史等等。比如说，我多年前做过一次无痛肠镜睡着后全身抽搐；我有严重哮喘，发作时我用什么喷剂效果最好；父亲有恶性高热病史，等等。因为短短两页纸无法涵盖所有可能发生的意外，就要求患者必须尽可能让麻醉医生了解到更加深入、透彻的麻醉相关病史才更有利于术中安全。Signature of the patient患者知情选择患者/家属在此签字确认1、麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。2、我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。3、我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。4、我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。解读：患者在此签字确认，代表已通读并理解此同意书剑气凌霄，并同意施行预实施的麻醉方法，同时如需术后镇痛，也一并签字确认。如患者有昏迷、不能配合、突发急症等特殊情况不能本人签字的则可由授权人代签，一般首选为直系亲属。虽然发生率并不高，但有时术中病情确实会有意料外的变化，因此，多名医生协作、更改麻醉方法等都是可能的。小编认为，如果看都不看一眼就签字、或者嘟囔一句“看不看都一样是签”的家属或患者，撇开对医生劳动的尊重与否不说，更多的是对自己疾病和生命的高度不重视黑色安息日，万一出现意外情况，事后一句“我什么也不懂”也让医者无比无奈。Signature of the doctor医生陈述医生在此签字确认 我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。解读：医生患者双方签字完毕，表明医患沟通完成，双方就麻醉相关事宜已达成一致共识，患者正视并理解风险，麻醉医生承诺会高度认真负责，尽一切可能保证患者围术期安全。麻醉医生不可以不给患者阅读、理解、提问的时间，也不可不做询问、查体、阅读病历而直接要求患者签字，“快签，没什么好看的”，“我赶着下班、还有很多别的患者等着要看”等是无法帮助患者或家属更好知情同意的。只有耐心、恒心、仁心兼具，才能做一个好的麻醉医生。
转载来源：麻醉那些事
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